편마비 보행 (Hemiplegic gait) (2) - 뇌졸중과 보행

안녕하세요. Walking 시리즈 입니다. 

 

이번에는 보행 중 특히 뇌졸중과 관련된 보행,  편마비 보행에 대해 알아보겠습니다.

 

저번과는 다르게 조금 심화된 내용을 담아보았습니다.

 

1. 편마비 보행의 특징

간단히 적어보겠습니다.

 

1) 뇌졸중, 뇌 손상, 외상 등으로 신경학적 손상이 일어나면 그 부분의 반대편 신체가 마비되거나 악화될 때 일어나는 보행

2) 마비된 쪽 팔, 다리의 움직임이 제한되며, 팔은 구부러진 상태로 몸통에 붙어있고, 다리는 직선형태로 유지해 바깥쪽으로 돌리는 circumduction(원형 형태)가 보임

3) 경직된 팔, 다리를 완화하기 위한 치료가 필요하다.

 

2. 뇌졸중의 편마비

 

우리가 운동을 할 때의 경로를 보면 운동을 담당하는 뇌의 부분(Motor cortex)에서 신호를 보내, 척수를 통해 신호가 이동해 각각 팔 다리의 신경으로 이동해 근육을 수축, 이완하는 등으로 진행합니다. 이를 corticospinal tract(피질척수로)라고 합니다.

https://www.physio-pedia.com/Corticospinal_Tract

 

그림에서 보면 Decussation of pyramids라는 부분에서 신경이 반대편으로 가는 것을 볼 수 있습니다. 

뇌졸중의 경우 뇌의 혈관이 막히거나 터져 뇌의 혈액 공급에 문제가 생기면, 뇌가 손상되어 신경학적 증상이 나타나는 경우를 말합니다. 이렇게 말하지만 골든타임이 4시간 정도로 위험하며, 심각한 후유증을 남길 수 있습니다. 

 

후유증중 하나가 팔, 다리 마비입니다.

뇌졸중으로 대뇌 뉴련의 상위 운동 뉴런(Upper motor neuron,UMN)이 손상되면, 그 아래 corticospinal tract(피질척수로)에 영향을 미칩니다. 증상은 UMN 손상으로 경직성 마비(Spastic paralysis)가 있습니다.

 

경직(Spastic) vs 강직(Rigidity)
: 모두 근육의 긴장이 증가하는 상태를 의미

Spasticity (경직)
: 상위 운동 뉴런(Upper Motor Neuron, UMN) 손상에서 발생하는 근육 긴장 증가
특히 뇌졸중, 다발성 경화증, 척수 손상 등과 같은 신경학적 질환
특정 방향으로 빠르게 움직일 때 저항이 증가하는 특징을 가집니다.

Rigidity (강직)
: 주로 파킨슨병(Parkinson’s Disease)과 같은 기저핵 장애(basal ganglia disorders)
상위 운동 뉴런보다는 중추 신경계에서의 도파민 조절 문제로 인해 발생
움직임 속도나 방향에 관계없이 지속적인 저항이 나타납니다.

 

3. 보행의 특징

https://www.youtube.com/watch?v=ihz74Zv6D84

 

특징을 한 번 보면

1) 오른쪽 다리가 뻣뻣해보임

2) 왼쪽 다리와 달리 무릎을 잘 구부리지 못함

3) 다리가 직선으로 나가는 것이 아닌 오른쪽 발가락으로 반원을 그리면서 앞으로 나아감

4) 오른쪽 다리가 앞으로 나아갈 때 상체가 왼쪽으로 기울어지고, 오른쪽 엉덩이가 올라감.

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1) 2)는 보행 중에 정상적이라면 발을 들어서 앞으로 보내는 행위를 할 떄 엉덩이 관절과 무릎관절을 굽혀 발을 땅에서 떨어지게 합니다. 편마비 환자들은 보행 중에 발을 바닥에서 떼기 위한 행동(엉덩이, 무릎 굽힘)을 제한합니다.

 

3)은 편마비 보행의 대표적 특징인 circumduction입니다. 이 때문에 신발 끝이 마모되어 있는 경우가 많습니다.

 

4)를 보면 보통 왼쪽, 오른쪽 다리가 같은 길이이므로 발가락이 중간 스윙 단계에서 바닥에 닿지 않도록 다리를 기능적으로 짧게 만들어야 합니다. 일반적으로 우리는 엉덩이, 무릎 굽힘과 발목 배굴을 통해 이를 달성하는데, 편마비 환자는 대신 몸통을 반대쪽으로 기울이거나 엉덩이를 들어올리는 동작과 원형으로 다리를 돌리는 보상 동작으로 발을 바닥에서 떼려고 합니다.

 

발을 보면 경직성 내반첨족 변형(equinovarus deformity)를 볼 수 있습니다.

내반족이란 발바닥이 안쪽으로 향한 위치에서 구축이 된 상태를 말합니다. 사진으로 보면 다음과 같습니다.

 

Equino + varus로 왼쪽 그림에서 C 내반되어 있고, D 첨족되어 있는 상태로 곤봉발(clubfoot)이라고도 불립니다.

왜 이렇게 되는 것일까요? 다리의 모든 근육이 약화되면 축 쳐져야하지 않을까 생각이 들지만

바로 과긴장(hypertonia) 때문입니다.

상위 운동 뉴런의 손상은 경직 뿐 아니라 과긴장을 일으킵니다.

과긴장되면 특정 근육이 과활성화 되는데 이때 발바닥 굽힘근(Plantarflexion), 발 내반(Inversion) 근육이 과수축하여 내반첨족의 발 형태를 만듭니다. 상대적으로 길항하는 근육은 약화되어서도 하나의 이유입니다.

 

4. 편마비 완화 운동

편마비에서 가장 중요한 것이 기능 회복, 보행 개선, 근육 긴장 조절입니다.

재활 치료, 즉 물리치료를 통해 경직된 팔, 다리를 풀어주고 약화된 근육을 강화해야합니다.

체중을 잘 싣을 수 있게해 낙상의 위험을 줄여야합니다. 이때 보조기구를 사용하는 것도 필요합니다.

 

아래는 간단한 실내 체조로 근육의 운동감각을 살려주기 위해 필요한 것 같습니다. 

 

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출처

1. Volume 50, Issue 11, November 2021

Gait assessment in general practice

Appukutty Manickam   Matthew D Gardiner  

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doi: 10.31128/AJGP-12-20-5777

 

2. https://m.blog.naver.com/daytoday_life/221518295560

corticospinal tract (pyramidal tract, 피라미드로, 추체로, 피질척수로) 해부학 그리기

 

3. https://www.physio-pedia.com/Corticospinal_Tract

 

4. https://www.iroomcenter.com/31/?bmode=view&idx=14737764

편마비 환자의 가정운동 (그림파일 첨부) : 이룸 방문재활운동센터

 

5. https://samarpanphysioclinic.com/hemiplegic-gait/

Hemiplegic Gait - Gait Training Exercise - Samarpan Physio